一、門（急）診病歷

1.門（急）診病歷內容包括基本信息、病歷記錄、處方、檢查報告單、影像學檢查資料、病理資料、知情同意書等。動物診療機構可以根據診療活動需要增加相關內容。

2.對個體動物進行診療的，基本信息包括動物主人姓名或者動物飼養(yǎng)單位名稱、聯系方式、病歷號和動物種類、性別、體重、毛色、年（日）齡等內容。

對群體動物進行診療的，基本信息包括動物主人姓名或者動物飼養(yǎng)單位名稱、聯系方式、病歷號和動物種類、患病動物數量、同群動物數量、年（日）齡等內容。

3.病歷記錄包括就診時間、主訴、現病史、既往史、檢查結果、診斷及治療意見、醫(yī)囑等。門（急）診病歷記錄應當由接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物就診時完成并簽名（蓋章）確認。

4.檢查報告單包括基本信息、檢查項目、檢查結果、報告時間等內容。檢查報告單應當由報告人員簽名（蓋章）確認。

5.影像學檢查資料包括通過X線、超聲、CT、磁共振等檢查形成的醫(yī)學影像。

6.病理資料包括病理標本、切片或者病理學檢查圖片等資料。

7.門（急）診病歷應當在患病動物就診結束后24小時內歸檔保存。

二、住院病歷

1.住院病歷內容包括基本信息、入院記錄、病程記錄、檢查報告單、影像學檢查資料、病理資料、知情同意書等。動物診療機構可以根據診療活動需要增加相關內容。

2.入院記錄包括主訴、現病史、既往史、檢查結果、初步診斷等內容。動物入院后，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師通過問診、檢查等方式獲得有關資料，經歸納分析形成入院記錄并簽名（蓋章）確認。

3.入院記錄完成后，由執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師對動物病情和診療過程進行連續(xù)性病程記錄并簽名（蓋章）確認。病程記錄包括患病動物住院期間的病情變化情況、重要的檢查結果、診斷意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑等內容。

4. 住院病歷應當在患病動物出院后三日內歸檔保存。

5.住院病歷中基本信息、檢查報告單、影像學檢查資料、病理資料等內容要求與門（急）診病歷一致。

三、電子病歷

1.電子病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷內容應當符合紙質門（急）診病歷和住院病歷的要求。

2.動物診療機構使用電子病歷系統應當具備以下條件：

（1）有數據存儲、身份認證等信息安全保障機制；

（2）有相關管理制度和操作規(guī)程；

（3）符合其他有關法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定。

3.電子病歷系統應當能夠完整準確保存病歷內容以及操作時間、操作人員等信息，具備電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯功能，保證歷次操作痕跡、操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

4.電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別，為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。操作人員對本人身份標識的使用負責。

5.動物診療機構可以使用電子簽名進行電子病歷系統身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等法律效力。

6.動物診療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與紙質病歷資料合并保存，也可以對紙質病歷資料進行數字化采集后納入電子病歷系統管理，原件另行妥善保存。

7.需要打印電子病歷時，動物診療機構應當統一打印的紙張、字體、字號、排版格式等。

四、病歷填寫

1.病歷填寫應當客觀真實、及時準確、完整規(guī)范。

2.病歷填寫應當使用中文，規(guī)范使用醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3.病歷中的日期和時間應使用阿拉伯數字書寫，采用24小時制記錄。

4.醫(yī)囑應當由接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師書寫，內容應當準確、清楚，并注明下達時間。

5.紙質病歷填寫出現錯誤時，應在修改處簽名或者蓋章，并注明修改日期。

6.病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應當經動物診療機構負責人批準，并保留修改痕跡。

7.病歷樣式可參考附件形式，動物診療機構也可根據本機構實際情況設計病歷樣式。

五、病歷管理

1.動物診療機構應設置病歷管理部門或者指定專人負責病歷管理工作，建立健全病歷管理制度。設置病歷目錄表，確定本機構病歷資料排列順序，做好病歷分類歸檔。定期檢查病歷填寫、保存等情況。

2.動物診療機構應當使用載明機構名稱的規(guī)范病歷，為就診動物建立病歷號。

3.動物診療機構可以為動物飼養(yǎng)單位或者個人提供病歷資料打印或復制服務。打印或復制的病歷資料經動物飼養(yǎng)單位或者個人和動物診療機構雙方確認無誤后，加蓋動物診療機構印章。

4.除為患病動物提供診療服務的人員，以及經農業(yè)農村部門或者動物診療機構授權的單位或者人員外，其他任何單位和個人不得擅自查閱病歷。

其他單位和個人因科研、教學或者其他活動，確需查閱病歷的，應當經動物診療機構負責人批準并辦理相應手續(xù)后方可查閱。

5.病歷保存時間不得少于三年。保存期滿后，經動物診療機構負責人批準并做好登記記錄，方可銷毀。

六、附則

本規(guī)范下列用語的含義：

1.知情同意書，是指開展手術、麻醉等診療活動前，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師向動物主人或者動物飼養(yǎng)單位告知擬實施診療活動的相關情況，并由動物主人或者動物飼養(yǎng)單位簽署是否同意該診療活動的文書。

2.主訴，是指動物主人或者動物飼養(yǎng)單位對促使動物就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間的描述。

3.現病史，是指動物本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果等。

4.既往史，是指動物以往的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、預防接種史、手術外傷史、驅蟲史、食物或者藥物過敏史等。

5.檢查結果，是指所做的與本次疾病相關的臨床檢查、實驗室檢測、影像學檢查等各項檢查檢驗結果，應當分類別按檢查時間順序記錄。

6.初步診斷，是指經執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師根據患病動物入院時情況，綜合分析所做出的診斷。

7.醫(yī)囑，是指執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物診療活動中下達的醫(yī)學指令，通常包括病情評估、用藥指導、護理要點、注意事項、預后判斷等。

8.電子簽名，是指《中華人民共和國電子簽名法》第二條規(guī)定的數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。

9.可靠的電子簽名，是指符合《中華人民共和國電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。